contoh surat ijin polisi

 Nomor                        : 141 / 012 /V/ 2011

Lampiran         : -                                                                                                                       Kepada

Perihal             : Permohonan Untuk Mendapatkan                                           Yth. KEPALA KEPOLISIAN

                         Surat Ijin / Pemberitahuan                                                                SEKTOR NGOMBOL

                                               

                                                                                                                               Di

                                                                                                                                        N G O M B O L

 

 

            Yang bertanda tangan dibawah ini     :

 

                        N a m a                                    : DWI SURATNO

                        Tempat /tanggal lahir / umur  : Purworejo, 17  Agustus  1965.

                        Kebangsaan                             : Indonesia

                        Pekerjaan                                 : Petani

                        Agama                                     : Islam

                        Alamat                                    : Desa Malang, Rt   003     ,Rw  001     

                                                                          Kecamatan Ngombol, Kabupaten Purworejo

 

            Apabila pemohonan suatu organisasi / Badan Hukum           : -

            Nama Organisasi / Badan Hukum                                          : -

            Kedudukan dalam organisasi                                                  : -

            Alamat Organisasi / Badan Hukum                                        : -

 

            Bersama ini kami mohon dapatnya ijin atau pemberitahuan untuk  :

 

            Menyelenggarakan                  : Pagelaran Wayang Kulit.

            Waktu Penyelenggaraan         : Selasa malam   3  Mei  2011.

            Tempat Penyelenggaraan        : Rumah Kepala Desa Malang

            Tujuan / Tema                         : Merti Desa / Tasyakuran

 

                        Melengkapi permohonan tersebut diatas bersama ini dilampirkan :

 

1.                  Daftar Pengurus / Panitia Penyelenggara

2.                  Daftar peserta / Undangan

3.                  Jadwal Kegiatan

4.                  AD / ART

5.                  Akte pendirian organisasi/Badan Hukum

6.                  Bila telah diserahkan dan tidak ada perubahan tidak perlu dilampirkan

 

Demikian untuk menjadikan maklum.

 

                                                                                      Malang ,    3   Mei     2011

                                                                                                    PEMOHON

   Ketua Panitia

                                                                                                           

 

 

                                                                                                    Dwi Suratno

 

           Mengetahui

                Kepala Desa Malang

 

 

 

          S U T O Y O

Post Title : contoh surat ijin polisi

contoh surat ijin polisi,

surat ijin polisi,

contoh surat ijin polisi