contoh surat domisili
No.Kode Desa :
33. 0602. 20. 05
Nomor : 474.4 / 013 / Ds / VIII /
2011
Yang bertanda tangan dibawah
ini,menerangkan bahwa :
1. N a m a :
SURONO
2. Tempat & Tanggal Lahir : Purworejo
, 9
September 1970.
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan :
Petani
6. Tempat Tinggal : Desa Malang, Rt 001 / 01
,Kec.Ngombol,Purworejo
Kabupaten : Purworejo Popinsi : Jawa Tengah
7. Surat Bukti Diri :
33.0602.090970.0001.
8. Keperluan : Menerangkan
bahwa orang tersebut diatas berdomisili
diwilayah Desa Malang.
9. Berlaku Mulai : -
10.
Keterangan : Orang tersebut diatas betul-betul warga desa
kami ,
tinggal di wilayah Desa Malang dan belum pernah
` terlibat
tindak pidana.( Kartu Tanda Penduduk yang asli sedang dalam proses )
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang
berkepentingan semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .
Malang,
26
Agustus 2011
Tanda Tangan Pemegang
Kepala
Desa
SURONO
S U
T O Y O
Mengetahui
CAMAT
NGOMBOL
………………………………..
0 comments
Post a Comment