contoh surat keterangan miskin

 SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 035 / Ds / XII / 2013

 

 

 

            Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

            Nama                           : SUYITNO

            Jabatan                                    : Kepala Desa Malang

            Alamat                        : Desa Malang, Rt  02 / 01, Kec. Ngombol, Kab. Purworejo.

 

            Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

 

            Nomor Induk Kependudukan : 330602.130622.0001.                      

            Nama                                       : AMAT BASUKI.

            Jenis Kelamin                          : Laki-laki

Tempat / Tgl Lahir                  : Purworejo, 13 Juli 1922.

Alamat                                    : Desa Malang,Rt 02/01,Kec.Ngombol.Kab.Purworejo

Pekerjaan                                 : Petani

 

 

                        Benar – benar merupakan anggota keluarga miskin karena telah memenuhi 5 ( Lima ) indicator masyarakat miskin dari 11 ( Sebelas ) indicator masyarakat miskin sebagai berikut :

 

No	Indikator Masyarakat Miskin	Kondisi		Keterangan
		Ya	Tidak
1	Pengeluaran setiap anggaota rumah tangga dengan jumlah pengeluaran kurang dari Rp. 235.491,- / orang / bulan ( Dua ratus tiga puluh lima ribu empat ratus Sembilan puluh satu rupiah per orang per bulan );			3 0rang
2	Terdapat anggota rumah tangga yang menderita penyakit kronis dan atau khusus;	V
3	Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dar 8 M2 ( Delapan meter persegi ) perorang
4	Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah / bamboo / kayu / murahan ;
5	Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari bamboo/rumbia/kayu berkwalitas rendah/tembok tanpa diplester;
6	Tidak memiliki fasilitas buang air besar/bersama dengan rumah tangga lain
7	Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik
8	Sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai /air hujan;
9	Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/arang/minyak tanah;
10	Pendidikan kepala rumah tangga paling tingga tamat Sekolah Dasar; dan / atau
11	Tidak memiliki tabungan /barang yang mudah dijual dengan nilai paling banyak Rp. 1.000.000,- ( Satu juta rupiah ).

 

Sehingga layak untuk mendapatkan Jaminan Pelayanan Kesehatan Daerah dari Pemerintah Kabupaten Purworejo.

           

            Demikian surat keterangan ini dibuatdengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya, maka saya bersedia mempertanggungjawabkanya dan diproses sesuai hokum yang berlaku.                                                                           

            Malang, 26  Juli 2013

                                                                                               Kepala Desa Malang

                         Mengetahui

                    Camat Ngombol

                                                                                                                   SUYITNO

 

Post Title : contoh surat keterangan miskin

contoh surat keterangan miskin,

surat keterangan miskin,

contoh surat keterangan miskin