contoh surat pernyataan miskin

 SURAT PERNYATAAN MISKIN

( SPM )

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                                     : NGATINI.  

Tempat / Tgl Lahir                : Purworejo, 11 Agustus 1953.

    Alamat                                  : Desa Malang, Rt 02/01,Kec.Ngombol, Kab.Purworejo.

Pekerjaan                               : Petani.

Hubungan Keluarga              : Istri.

Dengan Pasien                      : Suami.

 

Dalam hal ini bertindak selaku penanggungjawab pasien :

 

Nama                                     : AMAT BASUKI.

Tempat / Tgl Lahir                : Purworejo, 13 Juli 1922.

Alamat                                  : Desa Malang,Rt 02/01,Kec.Ngombol.Kab.Purworejo

Pekerjaan                               : Petani

 

          Bahwa kami benar – benar keluarga tidak mampu / masyarakat miskin dan tidak menjadi peserta program Jamkesmas , untuk itu kami mohon mendapatkan bantuan biaya pelayanan Kesehatan atas nama pasien tersebut diatas .

 

          Apabila pernyataan yang kami sampaikan ini ternyata tidak benar , maka kami sanggup mengganti seluruh seluruh biaya perawatan yang telah dikeluarkan oleh Negara dan mempertanggungjawabkan kepada Tuhan Yang Maha Esa .

 

          Demikian surat pernyataan kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

 

                                                                                             Malang, 26  Juli 2013 

                    Mengetahui                                                              Yang Membuat Pernyataan

            Kepala Desa Malang

 

                                                                                                

                 NGATINI            

Post Title : contoh surat pernyataan miskin

contoh surat pernyataan miskin,

surat pernyataan miskin,

contoh surat pernyataan miskin